2014年04月10日

米国の痛風管理のガイドライン2012サマリーその4

Tです。
続きです。
(以下、誤訳の可能性があるので気になる人は原文を読むことを勧めます。)

・薬理学的尿酸低下療法及び血清尿酸値の目標に関する主な勧告
ここでは、そして2012 ACR guidelines for goutのparts 1,2に示される、薬物療法における他の全てのrecommendationsに関しても、禁忌、不寛容、重篤な有害事象、指定された薬物に対する薬物間相互作用が無い事を前提とする。TFPが推奨しているのは、高尿酸血症だが痛風発作の既往が無い患者の薬理学的尿酸低下療法の適切な指標を、CKDステージ2~5、もしくは末期腎不全の痛風としている(訳に自信なし)(evidence C)。薬理学的尿酸低下療法に関して、特定の薬剤の選択(例えばプロベネシド)や投与量の決定(例えばアロプリノール)はクレアチニンクリアランスの影響を受けている。TFPで採決はしていないが議論し、認識されているのは、腎機能障害の程度を把握するのに、単に血中クレアチニン値ではなく、クレアチニンクリアランスを正確に測定することの臨床的価値である。しかしプロジェクトの規模が、特定の尿酸低下薬の用量、各々の腎障害の程度、あるいは肝障害等の並存疾患に応じた薬剤の使用法の詳細なrecommendationsをゆるさなかった。

TFPの薬理学的尿酸低下療法の推奨は、ガイドライン原文のFigure 3に図で示しているが、アロプリノールもしくはフェブキソスタットのいずれかのXOI療法が第一選択の薬理学的アプローチとして推奨している(evidence A)。パネルはXOIのいずれも他のXOIより優先的に推奨することは無かった。TFPが重視したのは、フェブキソスタットはCKDステージ4以上のCKD患者に対する安全性データが公開されていなかった点である。プロベネシドは第一選択の薬理学的尿酸低下療法の代替オプションとして推奨されている。禁忌であったり、少なくとも1つのXOIに不寛容であった場合に代替オプションとして推奨されている(evidence B)。しかし、クレアチニンクリアランスが50 ml/分以下の場合、TFPはプロベネシド単独の尿酸低下療法を推奨しない。

TFPの推奨として、効果的な抗炎症マネジメントがはじまっている事を条件として、薬理学的尿酸低下療法は急性痛風発作の間に開始することができる(?)(evidence C)。TFPは、尿酸低下療法の漸増中には定期的に血清尿酸値をモニタリングし(2~5週毎)、血清尿酸値が目標値に達したら継続して測定する(6ヶ月毎)ことを推奨している(evidence C)。TFPがこの測定で重視しているのは、痛風患者のコモンな問題として尿酸低下療法のアドヒアランスの低さがあり、服薬遵守のモニターに便利である、という点である。

TFPが推奨する尿酸低下療法の目標は、全ての通風のケースシナリオで、血清尿酸値が最低6 mg/dl 未満にすることである(evidence A)。そのうえでTFPが推奨することとして、血清尿酸値の目標は、明らかな痛風結節を含め、痛風の兆候や症状を恒久的に改善するのに充分に下げる必要があり、5 mg/dl未満まで血清尿酸値を下げる場合もある(訳に自信なし)(evidence B)。

(・・・続く)

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