米国の痛風管理のガイドライン2012サマリー

2014年04月08日

米国の痛風管理のガイドライン2012サマリーその1

Tです。
米国の痛風管理ガイドラインは2012年に米国リウマチ学会(ACR)が作成しており、ACRのHPで公開されています。
http://www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Guidelines/Gout_(Members__Only)/

また、NGCのHPでもガイドラインのサマリーを読むことが出来ます。
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=38624&search=gout

数回に分けて、NGCで公開されている
2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia.
のRecommendationsを訳していこうと思います。
(以下、誤訳の可能性があるので気になる人は原文を読むことを勧めます。)

〈Major Recommendations〉
・国立ガイドライン情報センター(NGC)からの注意:ACRの痛風管理ガイドラインは、痛風管理における4つの領域に焦点をあてている。そのうちの2つが本書で扱われる、つまり尿酸低下療法と身体検査で見つかった結節性疾患による慢性痛風性関節炎(ACRは「慢性結節性痛風性関節症[CTGA]」と用語を定めており、特に基本的なケースシナリオを本書7~9に表現している)である。残り2つの領域(急性痛風性関節炎の消炎鎮痛の管理、痛風性関節炎の発作の薬理学的炎症予防)は、ガイドラインのpart2で取り上げられている。(2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis.のサマリーを参照していただきたい。)

・全ての痛風ケースシナリオ管理における主要なプリンシパル
タスクフォースパネル(TFP)は、全ての痛風患者に用いる事が出来るようにした、体系的な非薬理学的及び薬理学的マネジメントアプローチ(ガイドライン原本のFigure 3を参照)のrecommendationsを作成した。これは、痛風の診断がついてからマネジメントを開始する、という前提に基づいている。。アプローチの焦点は疾病、治療とその目標に関する患者教育及び、痛風における尿酸過剰や長期治療対象も含めた食事やライフスタイルの提案である(evidence B)。また、TFP次のように推奨する。ケースバイケースで、並存疾患(例:高血圧、脂質異常症、主要な臓器移植)の管理に必須ではないかもしれない血清尿酸値を上昇させる薬物治療を中止する事を、慎重に検討すべきである。尿酸を上昇させる主な薬物の例として、サイアザイド、ループ利尿薬、ナイアシン、カルシニューリン阻害剤が挙げられる(evidence C)。しかしTFPは、実際に採決していないが、多くの高血圧患者におけるサイアザイドの血圧コントロールの特定のベネフィットおよびアウトカムを認めている。低用量アスピリン(1日325mg以下)は尿酸値を上昇させるが、TFPは痛風患者における心血管疾患予防としての投与を中止する事は勧めない。実際に採決していないが、TFPは低用量アスピリンの尿酸値上昇効果の相対リスクは痛風マネジメントにおいて、無視できると考えている。

(・・・続く)

bigvoice212065 at 03:50コメント(0) 

米国の痛風管理のガイドライン2012サマリーその2

Tです。
続きです。
(以下、誤訳の可能性があるので気になる人は原文を読むことを勧めます。)

TFPが推奨していることだが、臨床医は並存疾患のチェックリストを作成し、全ての痛風患者における高尿酸血症の原因を検討すべきである(evidence C)(ガイドライン原文のTable 2 を参照)。その際にTFPが考慮する事を推奨しているのは、必要であれば特定の薬剤や尿酸の過剰産生・排泄遅延といった疾患の医学的評価をする事で、尿検査や腎臓の超音波、血球百分率(?)による血球算定、尿中尿酸値の定量等のラボによる調査が必要になる事もある。検査に関して、TFPが特に推奨しているのは、25歳までに発症した痛風患者における尿酸の過剰産生のスクリーニング(尿中尿酸値の評価)(evidence C)または尿路結石の既往(evidence C)である。

TFPは利己的にならないよう注意して、専門医への紹介のためのガイダンスを行っている。紹介することによるベネフィットがあるというアウトカムがない為に限定的ではあるが、TFPが推奨しているのは、以下の痛風のケースシナリオのいずれかに当たる場合に専門医への紹介を考慮すべきである、という事である(evidence C for all)。
1)病因不明の高尿酸血症
2)難治性兆候・症状の痛風
3)腎機能障害が顕著で、キサンチンオキシダーゼ阻害剤(XOI)による治療で目標の血中尿酸値に下げる事が困難なケース
4)薬理学的尿酸低下療法で複数の/又は重篤な有害事象が生じたケース

・痛風のActivityとBurdenの臨床評価
TFPが患者の痛風の症状の重症度や負荷の臨床評価で推奨しているのは、痛風結節、急性・慢性滑膜炎などの兆候や関節炎の症状の身体所見や既往である(evidence C)。臨床医に実用的であるために、著者は、TFPでの採決はしていないが、臨床医が扱った患者を登録し、年間の患者数、痛風関節炎の急性発作の重症度を見積もることができる(?べき?)と示唆する。



・・・痛々しい訳です。英語能力は簡単には向上しませんね。もし、もう少し上手い訳が思いついたら後日修正しようと思います。
(・・・続く)

bigvoice212065 at 22:56コメント(0) 

2014年04月09日

米国の痛風管理のガイドライン2012サマリーその3

Tです。
続きです。
(以下、誤訳の可能性があるので気になる人は原文を読むことを勧めます。)

・痛風における非薬理学的尿酸低下療法による対策に関する主なrecommendations
TFPが推奨している事だが、痛風患者の大部分は食生活やライフスタイルによる対策をとるべきである (個々の対策に関してのevidence B and C)(ガイドライン原文に記載されているFigure 4 を参照)。食生活やライフスタイルによる対策の多くは血清尿酸値を低下させ、急性痛風発作のリスク及び頻度を減らす事に関して推奨される。しかし、ガイドライン原文に記載されているFigure 4に関してTFPの推奨している重点は、痛風患者の生命を脅かす並存疾患(冠動脈疾患、肥満、メタボリックシンドローム、糖尿病、脂質異常症、高血圧など)の予防及び最適なマネジメント、理想的な健康増進及び維持のための食生活やライフスタイルの選択である。

食事に関するrecommendationsは、3つのシンプルなカテゴリーに分けられており、次の様に示される。「避けるべき」、「制限すべき」、「推奨する」(ガイドライン原文に記載されているFigure 4 を参照)。このアプローチは、一部の例外を除き、個々の食物成分の消費量と血清尿酸値の変化もしくは痛風のアウトカムの関連性に関して、前向き盲険のRCTによるエビデンスが不足している。特に、従来の臨床研究では、危険なライフスタイルのリスクファクターの回答は、計画及び倫理の両面から困難である可能性がある。ゆえにTFPは、短期間のアルコールやプリン体豊富な食物の曝露による影響のエビデンスに関して議論している。エビデンスのソースは高尿酸血症や痛風のインシデントに関する疫学研究であり、長期の前向き試験や特定曝露群のインターネットベースのクロスオーバー研究等である。TFPが推奨している事として、痛風患者はプリン体を多く含む肉や魚介の消費を制限すべきであり(evidence B)、高果糖コーンシロップ配合ソフトドリンクや栄養ドリンクを制限すべきである(evidence C)。また、低・無脂肪乳製品の消費を推奨する(evidence B)(ガイドライン原文に記載されているFigure 4 を参照)。TFPは痛風患者の野菜の摂取を推奨する事を採決している(evidence C)(ガイドライン原文に記載されているFigure 4 を参照)。考慮したエビデンスは、健常人の野菜摂取が血清尿酸値低下及び尿路結石のリスク低下と関連していた、というものである。しかし、痛風患者が肉や魚介以外の食品(例えば野菜や豆類)からの高プリン体の消費を避ける事に関しては、特にTFPの採決は無かった。TFPはアルコールの消費を抑えることを推奨している(ビールだけでなく、ワインやスピリッツも同様である)。そして、全ての痛風患者はアルコールのoveruseを避ける事を推奨している(evidence B)(ガイドライン原文に記載されているFigure 4 を参照)。さらに、TFPが推奨しているのは、痛風患者の関節炎がactiveで、疾患のコントロールが不充分、もしくは慢性結節性痛風性関節症である間は禁酒すべきである、ということである(evidence C)。重要なことは、TFPによる議論で、採決はされていないが認識している事として、食事やライフスタイルの改善だけでは充分な血清尿酸値の低下効果は得られず、又/もしくは、痛風患者の多くの痛風発作の予防には不充分である。例えば、食事やフィットネスに関するいくつかの臨床試験では、血清尿酸値の減少はわずかに10~18%である事が報告されている。さらにTFPで議論されているが採決されていない事として、TFPは全てのケースシナリオにおいて血清尿酸値の有益な低下がある程度あるとみてはいるが、7 mg/dl以上の高尿酸血症が続く場合、有効な血清尿酸値の目標を達成するのは困難であるとみている。

(・・・続く)

bigvoice212065 at 23:22コメント(0) 

2014年04月10日

米国の痛風管理のガイドライン2012サマリーその4

Tです。
続きです。
(以下、誤訳の可能性があるので気になる人は原文を読むことを勧めます。)

・薬理学的尿酸低下療法及び血清尿酸値の目標に関する主な勧告
ここでは、そして2012 ACR guidelines for goutのparts 1,2に示される、薬物療法における他の全てのrecommendationsに関しても、禁忌、不寛容、重篤な有害事象、指定された薬物に対する薬物間相互作用が無い事を前提とする。TFPが推奨しているのは、高尿酸血症だが痛風発作の既往が無い患者の薬理学的尿酸低下療法の適切な指標を、CKDステージ2~5、もしくは末期腎不全の痛風としている(訳に自信なし)(evidence C)。薬理学的尿酸低下療法に関して、特定の薬剤の選択(例えばプロベネシド)や投与量の決定(例えばアロプリノール)はクレアチニンクリアランスの影響を受けている。TFPで採決はしていないが議論し、認識されているのは、腎機能障害の程度を把握するのに、単に血中クレアチニン値ではなく、クレアチニンクリアランスを正確に測定することの臨床的価値である。しかしプロジェクトの規模が、特定の尿酸低下薬の用量、各々の腎障害の程度、あるいは肝障害等の並存疾患に応じた薬剤の使用法の詳細なrecommendationsをゆるさなかった。

TFPの薬理学的尿酸低下療法の推奨は、ガイドライン原文のFigure 3に図で示しているが、アロプリノールもしくはフェブキソスタットのいずれかのXOI療法が第一選択の薬理学的アプローチとして推奨している(evidence A)。パネルはXOIのいずれも他のXOIより優先的に推奨することは無かった。TFPが重視したのは、フェブキソスタットはCKDステージ4以上のCKD患者に対する安全性データが公開されていなかった点である。プロベネシドは第一選択の薬理学的尿酸低下療法の代替オプションとして推奨されている。禁忌であったり、少なくとも1つのXOIに不寛容であった場合に代替オプションとして推奨されている(evidence B)。しかし、クレアチニンクリアランスが50 ml/分以下の場合、TFPはプロベネシド単独の尿酸低下療法を推奨しない。

TFPの推奨として、効果的な抗炎症マネジメントがはじまっている事を条件として、薬理学的尿酸低下療法は急性痛風発作の間に開始することができる(?)(evidence C)。TFPは、尿酸低下療法の漸増中には定期的に血清尿酸値をモニタリングし(2~5週毎)、血清尿酸値が目標値に達したら継続して測定する(6ヶ月毎)ことを推奨している(evidence C)。TFPがこの測定で重視しているのは、痛風患者のコモンな問題として尿酸低下療法のアドヒアランスの低さがあり、服薬遵守のモニターに便利である、という点である。

TFPが推奨する尿酸低下療法の目標は、全ての通風のケースシナリオで、血清尿酸値が最低6 mg/dl 未満にすることである(evidence A)。そのうえでTFPが推奨することとして、血清尿酸値の目標は、明らかな痛風結節を含め、痛風の兆候や症状を恒久的に改善するのに充分に下げる必要があり、5 mg/dl未満まで血清尿酸値を下げる場合もある(訳に自信なし)(evidence B)。

(・・・続く)

bigvoice212065 at 07:00コメント(0) 

2014年04月11日

米国の痛風管理のガイドライン2012サマリーその5

Tです。
続きです。
(以下、誤訳の可能性があるので気になる人は原文を読むことを勧めます。)

・アロプリノールの服薬及び薬理遺伝学についての推奨
痛風におけるアロプリノールの使用に関するTFPの推奨はTable 3に要約されている。重要なこととしてTFPが推奨している事だが、アロプリノール投与開始時の投与量は100mg/日以下にすべきである(evidence B)。これは以前作成されたFDAやEULARのガイドラインと一致している。TFPの根拠として、一部でアロプリノールの低用量開始が尿酸低下療法開始後の早期の痛風によるflaresを減らし、一部でアロプリノールの重度の過敏反応の可能性に関するリスクマネジメントのコンポーネントとして、以下に詳細に示している。TFPが推奨することとして、適切な血清尿酸値の目標にするために、アロプリノールの維持量は2~5週毎に漸増しながら痛風の適切な最大投与量にもっていくべきである(evidence C)。

TFPが重視した強いエビデンスは、300mg/日以下のアロプリノール単独療法では痛風患者の半数以上が血清尿酸値の目標6 mg/dL未満もしくは5 mg/dL未満を達成する事が出来なかった、というものである。TFPは、アロプリノールの投与量が300mg/日以上で、痛風における血清尿酸値の目標を全体的に達成するという、小規模な研究をレビューした。重要なのは、それによってTFPが推奨したこととして、アロプリノールの維持量は300mg以上にするべきで(?)あり、腎障害患者においては、薬物過敏症やその他掻痒、発疹、肝トランスアミナーゼ上昇等の有害事象だけでなく、潜在的な好酸球増加に注意しながら、充分な患者教育や定期的なモニタリングをすべきである、ということである(evidence B)。

(・・・続く)

bigvoice212065 at 22:03コメント(0) 
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