米国の痛風管理のガイドライン2012サマリー

2014年04月12日

米国の痛風管理のガイドライン2012サマリーその6

Tです。
続きです。
(以下、誤訳の可能性があるので気になる人は原文を読むことを勧めます。)

TFPが次に考えているのは、アロプリノールによる重度の過敏反応による障害(いわゆるアロプリノール過敏反応(AHS))の対策である。TFPの議論では、AHSに関して、重症による入院及び死亡率は20~25%と認識されている。米国におけるAHSの推定発生率は約1:1000だが、その中にはSJSやTENだけでなく、高酸球増多、血管炎、発疹、主要なend-organ disease等を伴う全身疾患も含まれている。サイアザイドの併用、腎機能障害がAHSのリスクファクターとして関与している。広く用いられているリスクマネジメント戦略は、エビデンスに基づくアルゴリズムではないが、腎機能に応じてアロプリノールの維持量を調節する事(evidence C)ではあるが、TFPはこれを推奨してはいない。

リスクマネジメント戦略のコンポーネントとしてのアロプリノールの開始用量の評価に関して、TFPが重要視しているエビデンスは、重篤なアロプリノールの過敏反応のリスクが最も高いのは治療初期の数ヶ月である、というものである。最近の、AHSとアロプリノールの開始用量に関する後ろ向き症例対照分析は、アロプリノールの初期投与量を100mg/日以下にすべきである、という前述のTFPの推奨を支持するものであり、CKDステージ4もしくはそれ以上の腎機能障害患者はさらに低い用量(50mg/日)で開始する事をTFPは推奨している(evidence B)。

またTFPはAHSのスクリーニングに関して、急速に伸びてきている分野である薬理遺伝学に注目している。TFPが推奨していることとして、AHSのリスクの高い患者に関してアロプリノール投与の開始前にHLA-B*5801の検査を考慮すべきである(evidence A)。HLA-B*5801をもつ亜集団として、CKDステージ3以上の韓国系(HLA-B*5801対立遺伝子頻度~12%)、腎機能に関わらず漢民族やタイ人(HLA-B*5801対立遺伝子頻度~6–8%)はAHSのリスクが高い例として文献で強調されており、HLA-B*5801のハザード比は数百と、顕著である。このようなハイリスクな患者に対し、もしHLA-B*5801陽性であればアロプリノールの代替処方を推奨する(evidence A)。TFPの推奨するHLA-B*5801のスクリーニングは、素早く、広く利用可能なPCRベースのアプローチであり(evidence A)、そのうちわずか~10%はさらに細かく調べる必要があり、決定的な結果をHLA-B*5801シークエンス処理によるフォローアップを行う必要がある。はっきりTFPが推奨しないこととして、世界中でHLA-B*5801のスクリーニングは行うべきではない。このTFPの判断に関する最新のエビデンスとして、白人はHLA-B*5801の陽性率は~2%であり、前述のアジアの亜集団と比べてHLA-B*5801のハザード比もテストの陰性的中率も低かった。

(・・・続く)

bigvoice212065 at 22:35コメント(0) 

2014年04月13日

米国の痛風管理のガイドライン2012サマリーその7

Tです。
続きです。
(以下、誤訳の可能性があるので気になる人は原文を読むことを勧めます。)

・尿酸排泄による尿酸低下療法の単独治療についての推奨
尿酸排泄促進剤の単独療法は、条件付で尿酸低下療法の選択肢として認められている(ガイドライン原文に記載されているTable 3 を参照)。プロベネシドは米国で現在利用可能な尿酸排泄促進薬の中で第一選択としてTFPに推奨されている(evidence B)。TFPの推奨として、尿路結石の既往がある場合、尿酸低下療法は尿酸排泄促進剤を第一選択と考えるべき(evidence C)で、プロベネシド(または、米国では使えないがベンズブロマロン)は尿路結石の~10–11%のリスク低下と関連していた。尿酸排泄促進剤による尿酸低下療法のリスクマネジメントにおいてTFPが推奨している事は、尿中尿酸値の初回測定及びモニタリングである。尿中尿酸値の上昇は尿酸の過剰産生を示し、尿酸排泄による尿酸低下療法は禁忌である。尿酸排泄促進剤による尿酸低下療法のリスクマネジメントに関して、尿中未変化体の尿酸の測定、又は尿検体にSimkin’s indexや同様の算出法を利用する事は、TFPでコンセンサスは得られていない。TFPは、尿酸排泄による尿酸低下療法の際は、患者の水分摂取量を増やし、尿を(クエン酸Naなどで)アルカリ化する事を考慮する事を、推奨している(evidence C for all)。しかし、これらの定量的パラメータは、エビデンスが無いため、定まっていない。

(・・・続く)

bigvoice212065 at 09:38コメント(0) 

米国の痛風管理のガイドライン2012サマリーその8

Tです。
続きです。
(以下、誤訳の可能性があるので気になる人は原文を読むことを勧めます。)

・軽度・中等度・重度の痛風又はCTGAのケースシナリオにおける薬理学的尿酸降下療法の意思決定に関する推奨
TFPは痛風の症状が残っている状態(1つ以上の痛風の継続する兆候・症状、例えば最近の急性痛風発作、痛風結節、慢性痛風性関節炎)で、血清尿酸値の目標が充分に達成できていない場合の9つのケースシナリオにおける臨床上の意思決定を採決している(ガイドライン原文のFigure 5及びTable 4を参照) 。TFPは、限られたシナリオの採決ではあるが、まず考えるべきは、痛風に対する尿酸低下療法の意思決定及び疾病負担の評価における、イメージングの潜在的役割である。TFPが推奨しているのは、痛風結節の検出のための高解像度超音波、CTまたはdual energy CTの有用性(evidence B)、そして痛風結節と一致する単純X線の所見(例えば骨びらん)である(evidence C)。また、TFPが採決した超音波の「二重輪郭サイン」は関節軟骨表面の非結節性尿酸結晶沈着と一致していた(evidence B)。しかし、TFPは「二重輪郭サイン」を尿酸低下療法の開始・増強の充分な指標としては推奨してはいない。最近の研究では、このサインが無症候性高尿酸血症患者の~25%の関節で検出されたのだ。逆に、尿酸低下療法を行っていない初期の痛風患者でも、「二重輪郭サイン」は常に検出されるわけではなかった(複数の関節の超音波検査で、~40%は検出されなかった)。

血清尿酸値の目標に達していない場合の9つのケースシナリオに関して、TFPが推奨するのはXOI(アロプリノール又はフェブキソスタット)1剤の用量を漸増して個々の患者に、ぞれぞれの適切な最大用量にすることである(evidence A)。FDAが承認している最大用量は、アロプリノールは800mg/日、フェブキソスタットは80mg/日である。米国リウマチ学会の痛風ガイドラインの国際的な枠組みの要求を考えると、難治性の活動性疾患に適切な用量の経口尿酸低下療法を行う場合、TFPは米国以外の多くの国で承認されている量である120mg/日までフェブキソスタットを増量する事を推奨する(evidence A)。(訳に自信なし)さらに、9つのケースシナリオで幅広くTFPが推奨するのは、はじめに用いたXOIの漸増の認容性が無い、もしくは血清尿酸値の目標を達成できない場合、別のXOIへの置換は適切な第一選択のオプションである(evidence C)。

(・・・続く)

bigvoice212065 at 14:10コメント(0) 

2014年04月14日

米国の痛風管理のガイドライン2012サマリーその9

Tです。
続きです。
(以下、誤訳の可能性があるので気になる人は原文を読むことを勧めます。)

注目すべきは、プロベネシド及び他の臨床的に有意な尿酸排泄促進作用を持つ薬剤、フェノフィブラートやロサルタンは難治性疾患の包括的な尿酸低下療法のプログラムにおいて有用である、とTFPが推奨している点である(evidence B)。特にTFPは、内服薬の併用の尿酸低下アプローチ(1種類のXOI(アロプリノール又はフェブキソスタット)と1種類の尿酸排泄促進薬(米国で現在使用可能な薬剤であるプロベネシド、フェノフィブラート又はロサルタン))を血清尿酸値の目標が達成できていない場合、9つのケースシナリオのいずれにおいても、オプションとして推奨している(evidence B)ガイドライン原文に記載されているFigure 5 及びTable 4 を参照)。

最後にTFPは、適切な用量の尿酸低下剤の投与に認容性が無い、もしくは不応性の、重度の痛風疾患の負荷がある場合、pegloticaseを推奨している(evidence A)(ガイドライン原文に記載されているFigure 5 及びTable 4 を参照)。2つの大規模なプラセボ対照RCTにおいて、6ヶ月間で、pegloticase 8 mgの2週間毎投与が血清尿酸値を< 6 mg/dLに下げるのに42%の患者で有効であったのに対し、プラセボは0%であった。さらに、pegloticase 8 mgの2週間毎投与により45%の患者が1つ以上の痛風結節の寛解が見られたのに対し、プラセボは8%であり、慢性関節症や健康関連QOLの有意な改善が見られた。重大な事として、いずれのケースシナリオにおいてもTFPはpegloticaseを尿酸低下療法の第一選択に推奨はしない。またTFPは、痛風の兆候・症状が減少(臨床試験においては痛風結節のサイズの減少(又はresolution))した際のpegloticaseの適切な治療期間に関して、コンセンサスが得られなかった。

bigvoice212065 at 00:30コメント(0) 
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